Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты с последующей индексацией отдельным категориям граждан, работающим и проживающим в сельских населенных пунктах и поселках городского типа рабочих поселках)". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты с последующей индексацией
отдельным категориям граждан, работающим
и проживающим в сельских населенных
пунктах и поселках городского типа
(рабочих поселках)"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В_________________комитет (отдел)   социальной защиты населения

департамента социального развития Тульской области

от_____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,

                  квартира, дата регистрации)

_______________________________________________________________

Номер контактного телефона: ___________________________________

Паспорт:_______________________________________________________

                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________________

Дата рождения:_________________________________________________

                             (число, месяц, год)

С паспортом сверено:___________________________________________

                             (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ::. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ..................................................
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате __________________________________________________________ __________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, __________________________________________________________ __________________________________________________________ подлежащих компенсации ________________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет______________________________

                                                (N филиала сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N _____________________________________________________

Сообщаю  сведения  о   членах   моей   семьи,   а       также иных лицах,

зарегистрированных  либо  проживающих  со  мной  по   месту   постоянного

жительства по состоянию на  " ____ " _____________________ 20__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистра- ции	Адрес фактического проживания	Сте- пень родст- ва	Члены семьи для суб. (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

     обязан в течение десяти дней сообщить в комитет  (отдел)  социальной

защиты населения департамента социального развития  Тульской  области  об

изменениях материального положения моей семьи и  прочих  обстоятельствах,

влекущих изменение размера государственной социальной  помощи  (изменение

состава семьи, места постоянного  жительства,  временное  выбытие  членов

семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

     в случае несообщения  об  указанных  фактах,  незаконно  выплаченная

сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

     предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся;

     ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год;  полный

пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении

года либо достижения ребенком 16 лет.

     Согласен  на   проверку   органами   социальной   защиты   населения

представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов  моей

семьи  и  материально  -  бытовых  условий  проживания),   а   также   на

использование представленных мною сведений в целях наиболее  эффективного

осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое

и семейное положение:

Наименование документа	Количест- во (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копия свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справка одинокой матери (форма 25) , выданная органами ЗАГСа
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа о праве на льготы
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)

Дата подачи заявления ________________Подпись заявителя____________________

Заявление N________________ и документы гр. _______________________________

           (рег. N  заявл.)

принял_____________________________________________________________________

               (дата, подпись специалиста)

проверил___________________________________________________________________

               (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

___________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _____по______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

     В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших

(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых  органов  исполнительной

власти оригиналы документов, содержащих сведения о  размере  платежей  по

оплате   жилых   помещений,   коммунальных   и   других      видов услуг,

предоставляются      по      истечении           каждых      последующих

3-месячных периодов.

Дата ____________________________Подпись заявителя_______________________

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с_____по______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

           (рег. N заявл.)

принял __________________________________________________________________

           (дата, подпись специалиста)

проверил ________________________________________________________________

           (дата, подпись специалиста)

:::::::::::::::::::::::::.::линия отреза:::::::::.::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___по_____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

           (рег. N заявл.)

принял___________________________________________________________________

           (дата, подпись специалиста)

проверил_________________________________________________________________

           (дата, подпись специалиста)

:::::::::::::::::::::::::.::линия отреза:::::::::.::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с____по_____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

            (рег. N заявл.)

принял __________________________________________________________________

         (дата, подпись специалиста)

проверил ________________________________________________________________

          (дата, подпись специалиста)

:::::::::::::::::::::::::.::линия отреза:::::::::.::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ____по____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

           (рег. N заявл.)

принял _________________________________________________________________

          (дата, подпись специалиста)

проверил _______________________________________________________________

          (дата, подпись специалиста)