Приложение. Программа индивидуальной социальной адаптации

Приложение
к социальному контракту

от _____________ N _________

Программа
индивидуальной социальной адаптации
гражданина/члена семьи

Исходные данные:___________________________________________________________

(по заявлению обратившегося за помощью: поиск работы, получение

новых профессиональных навыков, потребность в лечении, др.)

Получатель помощи: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания, категория)

Цели программы: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Социальные навыки	Профессиональные навыки	Обучение	Квалификация, выбор работы	Найденная работа	Поиск, ожидание	Примечание

Используемые возможности и средства:

____________________________________________________________________ ________

(сотрудничество с центром занятости населения,

учреждением здравоохранения, др.)

Дополнительные мероприятия:

____________________________________________________________________ ________

(психологическая помощь, консультативная, др.)__________________________________

Методики и технологии работы:________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Реабилитационная карта семьи

Информация о семье:

1. Адрес _____________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия __________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

3.Состав семьи _______________________________________________________________

4. Сведения о несовершеннолетних детях:

Ф.И.О. ребенка	Число, месяц, год рождения	Место проживания (нахождения)

5. Место работы родителей ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

6. Специальность, образование родителей ________________________________________

____________________________________________________________________ _________

7. Ф.И.О. матери, год рождения, паспортные данные. Место регистрации (пребывания)

____________________________________________________________________ _________

8. Ф.И.О. отца, год рождения, паспортные данные. Место регистрации (пребывания)

____________________________________________________________________ _________

9. Состояние здоровья родителей: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

10. Состояние здоровья детей: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

11. Семейные отношения:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

12. Основные и дополнительные доходы семьи:___________________________________

____________________________________________________________________ _________

13. Наличие пенсий, пособий, алиментов на детей:_________________________________

____________________________________________________________________ _________

14. Насущные потребности (проблемы) семьи: ____________________________________

Реабилитационные мероприятия

Специалист, ответственный за сопровождение контракта: ___________________________

____________________________________________________________________ _________

15. План-график мероприятий по реабилитации:

Организация/ учреждение	Мероприятия	Дата	Участие заявителя	Ответственный исполнитель	Результат (оценка)

Социальный контракт _________________________________________________________

(дата заключения, N регистрации, срок действия)

Исп. _______________

Тел. _______________