Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, достигшим 100- летнего возраста. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии гражданам, достигшим 100-летнего возраста"

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

                         В _______________комитет (отдел) социальной защиты населения

                         департамента социального развития Тульской области

                         от _________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                         ____________________________________________________________

                          (место регистрации: почтовый индекс,  город, улица, дом,

                                   корпус, квартира, дата регистрации)

                         ____________________________________________________________

                         Номер контактного телефона: ________________________________

                         Паспорт: ___________________________________________________

                                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                         ____________________________________________________________

                         Дата рождения: _____________________________________________

                                                   (число, месяц, год)

                         С паспортом сверено: _______________________________________

                                                     (подпись специалиста)

                                   Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на __. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ____________...
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате _________________________________________________________ _________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов _________________________________________________________ _________________________________________________________ услуг, подлежащих компенсации ________________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением в кредитную организацию  ________________________________

                                                       (N кредитной организации)

на лицевой счет  _______________________________

                     N лицевого счета)

или почтовое отделение N   _____________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо

проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на

" ____ " _____________________ 200__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистра- ции	Адрес фактичес- кого проживания	Степ. родства	Чл. сем. д/суб (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в _______________ комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Справка из ЖЭУ о составе семьи
3. Копия трудовой книжки
4. Копия свидетельства о рождении ребенка
5. Копия справки МСЭ
6. Копия свидетельства о браке
7. Копия свидетельства о расторжении брака
8. Копия свидетельства об установлении отцовства
9. Справка об учебе ребенка
10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11. Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13. Справки о доходах семьи
14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15. Копия документа о праве на льготы
16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17. Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
18. Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
19. Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя

Дата подачи заявления  _________________      Подпись заявителя   ___________________

Заявление N ___________ и документы гр. ______________________________________________

           (рег. N  заявл.)

принял _________________________________________________

                 (дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________

               (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения ______________________________

                                                    (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._____________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ________ по _______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с ________ по _______

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы

документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых  помещений,

коммунальных  и  других  видов  услуг,  предоставляются  по  истечении  каждых

последующих

3-месячных периодов.

Дата _______________________                    Подпись заявителя____________________

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения ____________________________

                                                  (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1.___________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ________ по _______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.______________________________________________

         (рег.  N  заявл.)

принял ______________________________________________________________________________

            (дата, подпись специалиста)

проверил ____________________________________________________________________________

            (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения ____________________________

                                                  (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ________ по _______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.______________________________________________

        (рег.  N  заявл.)

принял ______________________________________________________________________________

                 (дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________

                 (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения ____________________________

                                                  (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ________ по _________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.______________________________________________

           (рег.  N  заявл.)

принял ______________________________________________________________________________

                (дата, подпись специалиста)

проверил ____________________________________________________________________________

                   (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения ____________________________

__________________________________________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ________ по _______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления

с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.______________________________________________

          (рег.  N  заявл.)

принял ______________________________________________________________________________

                         (дата, подпись специалиста)

проверил ____________________________________________________________________________

                         (дата, подпись специалиста)