Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Оказание психолого-педагогических услуг несовершеннолетним гражданам муниципальными образовательными учреждениями города Тулы" . Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание психолого-педагогических услуг
несовершеннолетним гражданам муниципальными
образовательными учреждениями города Тулы"

Директору ЦПМСС "Преображение"

Перову СБ.

______________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Заявление

Я, _______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

прошу принять моего ребенка ______________________________________________________

                                        (Ф.И.О. ребенка, год рождения)

в развивающую группу / на индивидуальные занятия на 200_____-200______уч. г.

                                                              (нужное подчеркнуть)

для занятий в группе

(объединении) ____________________________________________________________________

Показания для посещения занятий:__________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в  ходе консультации (диагностического исследования) у специалиста

__________________________________________________________________________________

я информирован (а) о проблемах и трудностях в развитии моего ребенка и даю согласие

на проведение коррекционно-развивающих занятий по программе со специалистом:

_________________________________________________________________________________

С целями и задачами программы, методами и приемами работы специалистов ознакомлен(а)

Посещать занятия обязуюсь в соответствии с предложенным расписанием.

В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным

обстоятельствам и др.) обязуюсь заранее предупреждать специалиста.

Дата _____________      Подпись_________________

Контактный телефон _____________________

Дата заполнения заявления _______________

Подпись  родителя ______________________