Приложение 4. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение 4

Акт обследования жилищных условий гражданина

"____" ___________20 ___ г.

Населенный пункт _____________________________________________________________________

(город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:___________________________________________________________________

обследовала жилищные условия гр.______________________________________________________

____________________________________, проживающего в доме N________, корпус N________,

кв. N_____, ул.______________________________________________________________________,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство,

право личной собственности)

состоит из _____ комнат общей площадью ________ кв. м, жилой площадью __________кв. м.

Размер каждой комнаты _______ кв. м, _________кв. м, ________ кв. м, __________ кв. м.

Комнаты ________________на _____________ этаже в _______________________ этажном доме.

(изолир., смежн.)

Дом

______________________________________________________________________________________

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ______________________________________________________________________________

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _____________________________________________________________________________

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): __________________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

ванная, лифт, телефон)

3. ____________________________________________________ - наниматель жилого помещения,

                   (Ф.И.О. заявителя)

собственник жилого помещения  проживает в  данном жилом помещении (нужное подчеркнуть)

на основании _________________________________________________________________________

_______________________________________N ___________________________________________от

"_______"____________г.

(свидетельство на право собственности, договор найма,

договор поднайма, иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О .	Дата и год рождения	Родствен- ные отношения с заявителем	С какого времени проживает в данном муниципальном образовании	С какого времени зарегистриро- ван в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные данные о семье заявителя

______________________________________________________________________________________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _____________________________

Глава муниципального образования осуществляющего ведение учета _______________________

Подписи заявителя ___________________________________

М.П.