Приложение N 1. Примерная форма бланка заявления о постановке на учет нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1

Примерная форма бланка заявления о постановке на учет
нуждающихся в жилых помещениях

                                          Главе управы района _______________________

                                          ________________________________________ АО

                                          от________________________________________,

                                          проживающего по адресу:

                                          ___________________________________________

                                          ___________________________________________

                                          телефон ___________________________________

Заявление

Прошу принять меня с семьей из _____________ человек: я,_____________________________

______________________________________________ на учет в качестве нуждающихся в жилом

помещении из фонда (нужное подчеркнуть:

- социального;

- коммерческого;

- специализированного

Я с семьей из человек: я, ___________________________________________________________

(указать родственные отношения)

занимаю по указанному адресу ________________________________________________________

(указать тип площади и ее размеры)

Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	ИНН заявителя	Общая площадь без учета балконов, лоджий, веранд и террас

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой Площади (отдельная, коммунальная , общежитие)	Заним. Общая площадь	Всего человек Зарегистриро- вано по месту жительства

Кроме того, я, члены с семьи: _________________________________________имеем на праве

собственности жилую площадь (долю):

Гражданско-правовых  сделок  с  жилыми  помещениями за последние 5 лет я и члены моей

семьи не производили/производили (подчеркнуть):

(если производили, то какие именно) _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Я, члены семьи: ___________________________________подпадаем под следующие категории:

Категории	Роспись гражданина, обладающего льготой
Дети-инвалиды, являющиеся сиротами
Дети-сироты
Инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы
Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС
Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения чернобыльской катастрофы
Инвалиды ВОВ I группы
Инвалиды боевых действий на территориях других государств 1 группы
Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными
Граждане, уволенные с военной службы
Судьи
Сотрудники милиции
Инвалиды по заболеванию в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 N 817
Граждане, страдающие заболеваниями, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 16.06.2006 г. N 378
Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.1928 N 27
Инвалиды ВОВ II и III групп
Инвалиды боевых действий на территориях других государств II и III групп
Инвалиды I группы
Инвалиды II группы
Инвалиды-колясочники
Инвалиды с детства
Семьи, имеющие детей-инвалидов
Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей
Семьи умерших участников ВОВ
Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих
Участники ВОВ
Ветераны боевых действий на территориях других государств
Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Одинокие женщины - участницы ВОВ
Несовершеннолетние узники концлагерей
Необоснованно репрессированные граждане
Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы
Учителя и другие педагогические работники
Медицинские работники
Должностные лица таможенных органов
Одинокие матери
Многодетные семьи
Семьи при рождении близнецов
Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
Спасатели профессиональных аварийно-спасательных формирований
Граждане, возвратившиеся из мест лишения свободы и утратившие единственное жилое помещение
Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном порядке непригодными для постоянного проживания
Другие

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при желании улучшить свои жилищные условия путем предоставления жилого помещения по договору социального найма):

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахожде- ние имущества (адрес)	<*> Основание приобрете- ния
Жилые дома: 1. 2. 3.
Квартиры: 1. 2. 3.
Дачи: 1. 2. 3.
Гаражи: 1. 2. 3.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2. 3.

* Указываются основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

N п/п	Вид дохода	<*> Величина дохода (тыс. рублей)
1	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. 3.
3	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

* Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постанове на учет прошу выдать мне на руки/направить, по почте (подчеркнуть).

"___" ___________200__ г.         ___________________________________________________

                                              (подписи: заявителя и всех

                                  ___________________________________________________

                                             совершеннолетних членов семьи,

                                  ___________________________________________________

                                                            дата)

"___" ___________200__г.          ___________________________________________________

                                                   (подпись сотрудника,

                                  ___________________________________________________

                                                   принявшего заявление)