Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Регистрационный N ______       В департамент предпринимательства и потребительского

от "___" ________ 200 г.       рынка Тульской области

Зарегистрировано:              от соискателя лицензии (наименование) ______________

_______________________        ____________________________________________________

подпись                        имеющего место нахождения __________________________

/______________________/       ____________________________________________________

                               и контактный адрес: ________________________________

расшифровка подписи            ИНН ___________________, ОГРН ______________________

специалиста                    СОНО _________________, тел._______________________,

                               р/с N ______________________ в _____________________

                               к/с _______________________ БИК ____________________

Заявление

Прошу переоформить документ А/______________, подтверждающий наличие лицензии  рег.

N ________________ на осуществление деятельности

розничная   продажа   алкогольной   продукции   на  объекте(ах),  расположенном(ых)

по адресу (ам)_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Опись прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного  вида  деятельности,

возможными последствиями представления недостоверных  сведений  и  о  необходимости

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае  реорганизации

юридического лица в форме преобразования,  изменения  его  наименования  или  места

нахождения,   изменения   адресов  мест  осуществления  лицензируемой  деятельности

ознакомлен.

Лицензиат

______________________________________________________________________________ М.П.

           (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

___________________________________________________________________________________

                            (номер доверенности)