Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Регистрационный N _____       В департамент предпринимательства и потребительского

от "___" _______ 200 г.       рынка Тульской области

Зарегистрировано:             от соискателя лицензии (наименование) ______________

_______________________       ___________________________________________________,

подпись                       имеющего место нахождения __________________________

/_____________________/       ____________________________________________________

расшифровка подписи           и контактный адрес: ________________________________

специалиста                   ИНН __________________, ОГРН _______________________

                              СОНО _________________, тел._______________________,

                              р/с N ______________________ в _____________________

                              к/с _________________________ БИК __________________

Заявление

Прошу продлить срок действия лицензии рег. N __________________  на  осуществление

деятельности     розничная     продажа      алкогольной      на       объекте(ах),

расположенном(ых) по адресу(ам) __________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

на срок __________ года (лет).

Опись прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида  деятельности,

возможными последствиями представления недостоверных  сведений  и о  необходимости

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации

юридического лица в форме преобразования, изменения  его  наименования  или  места

нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности

ознакомлен.

Лицензиат

_____________________________________________________________________________ М.П.

|           (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

(номер доверенности)