Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов". Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома цветных металлов"

В департамент предпринимательства

и потребительского рынка Тульской области

от лицензиата ____________________________________________________________________

                  полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________________,

в т.ч. фирменное наименование,  и  организационно-правовая форма

имеющего место нахождения_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

и контактный адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

государственный  регистрационный   номер  записи  о  создании  юридического   лица

_________________________________________________________________________________,

данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о  юридическом

лице в ЕГРЮЛ______________________________________________________________________

серия, номер,

_________________________________________________________________________________,

дата внесения записи, кем выдан

ИНН______________________________________, данные документа о постановке на учет в

налоговом органе__________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________________,

кем выдан

СОНО________, тел. __________________________________,

Заявление

Прошу переоформить документ ______________________________________, подтверждающий

                                     серия и N бланка

наличие лицензии рег. N ____________________________ на осуществление деятельности

________________________________________________________________________________на

объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)___________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в связи с (указать причину перео