Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов". Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома цветных металлов"

В департамент предпринимательства

и потребительского рынка Тульской области

от лицензиата ____________________________________________________________________

                  полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________________,

в т.ч. фирменное наименование,  и  организационно-правовая форма

имеющего место нахождения_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

и контактный адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

государственный  регистрационный   номер  записи  о  создании  юридического   лица

_________________________________________________________________________________,

данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о  юридическом

лице в ЕГРЮЛ______________________________________________________________________

серия, номер,

_________________________________________________________________________________,

дата внесения записи, кем выдан

ИНН______________________________________, данные документа о постановке на учет в

налоговом органе__________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________________,

кем выдан

СОНО________, тел. __________________________________,

Заявление

Прошу переоформить документ ______________________________________, подтверждающий

                                     серия и N бланка

наличие лицензии рег. N ____________________________ на осуществление деятельности

________________________________________________________________________________на

объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)___________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в связи с (указать причину переоформления) _______________________________________

Опись прилагаемых документов (необходимых для переоформления)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С лицензионными    требованиями    и    условиями   осуществления   данного   вида

деятельности,     возможными     последствиями     представления     недостоверных

сведений  и  о  необходимости  переоформления документа,  подтверждающего  наличие

лицензии,  в  случае  реорганизации  юридического  лица  в  форме  преобразования,

изменения   его   наименования   или  места  нахождения,  изменения  адресов  мест

осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________                      М.П.

(должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

(номер доверенности)