Приложение N 5 к Административному регламенту исполнения государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов". Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома цветных металлов"

В департамент предпринимательства

и потребительского рынка Тульской области

от лицензиата ____________________________________________________________________

                  полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________________,

в т.ч. фирменное наименование,  и  организационно-правовая форма

имеющего место нахождения_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

и контактный адрес:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

регистрационный номер записи о создании юридического лица _______________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в ЕГРЮЛ______________________________________________________________________

серия, номер,

_________________________________________________________________________________,

дата внесения записи, кем выдан

ИНН________________________________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________________,

кем выдан

СОНО________, тел. __________________________________,

Заявление

Прошу продлить срок действия лицензии рег. N ____________________ на осуществление

деятельности _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________на

объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам) __________________________________

__________________________________________________________________________________

на срок____________года (лет).

Опись  прилагаемых  документов:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С    лицензионными   требованиями   и   условиями   осуществления   данного   вида

деятельности, возможными  последствиями  представления  недостоверных сведений и о

необходимости   переоформления   документа,   подтверждающего   наличие  лицензии,

в  случае  реорганизации юридического лица в форме преобразования,  изменения  его

наименования   или   места   нахождения,  изменения  адресов  мест   осуществления

лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________                      М.П.

 (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

                            (номер доверенности)