Приложение N 4 к Административному регламенту исполнения государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов". Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома цветных металлов"

В департамент предпринимательства

и потребительского рынка Тульской области

от лицензиата (фамилия)___________________________________________________________

(имя, отчество) __________________________________________________________________

паспорт: серия _____________________, номер ______________________________________

выданный "_______" __________________________________________________________ года

(кем) ___________________________________________________________________________,

имеющего место жительства (адрес регистрации) ____________________________________

__________________________________________________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер   записи  о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________________,

данные  документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об  индивидуальном

предпринимателе в ЕГРЮЛ___________________________________________________________

                                            серия, номер,

_________________________________________________________________________________,

дата внесения записи, кем выдан

ИНН________________________________________________, данные документа о постановке

на учет в налоговом органе________________________________________________________

                                       серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________________,

кем выдан

СОНО________, тел. __________________________________,

контактный адрес:_______________________________________________

Заявление

Прошу переоформить документ ______________________________________, подтверждающий

                                      серия и N бланка

наличие лицензии рег. N ____________________________ на осуществление деятельности

__________________________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)________________________________

__________________________________________________________________________________

в связи с (указать причину переоформления) _______________________________________

Опись прилагаемых документов (необходимых для переоформления)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С лицензионными    требованиями     и   условиями    осуществления  данного   вида

деятельности,  возможными последствиями  представления  недостоверных сведений и о

необходимости   переоформления  документа,   подтверждающего   наличие   лицензии,

в   случае    юридического    лица   в  форме   преобразования,    изменения   его

наименования  или  места  нахождения,   изменения   адресов   мест   осуществления

лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________                      М.П.

 (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

                            (номер доверенности)