Приложение N 2 к Административному регламенту исполнения государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов". Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома цветных металлов"

В департамент предпринимательства

и потребительского рынка  Тульской области

от соискателя лицензии  (фамилия)_________________________________________________

(имя, отчество) __________________________________________________________________

паспорт: серия _________________, номер __________________________________________

выданный "_______" __________________________________________________________ года

(кем) ___________________________________________________________________________,

имеющего место жительства (адрес регистрации) ____________________________________

__________________________________________________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

 ________________________________________________________________________________,

данные   документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  об  индивидуальном

предпринимателе в ЕГРЮЛ___________________________________________________________

                                            серия, номер,

 ________________________________________________________________________________,

дата внесения записи, кем выдан

ИНН______________________________________, данные документа о постановке на учет в

налоговом органе__________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________________,

кем выдан

СОНО________, тел. __________________________________,

контактный адрес:_______________________________________________

Заявление

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности ________________________

__________________________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

на срок __________ года (лет).

Опись прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С лицензионными    требованиями    и   условиями   осуществления    данного   вида

деятельности,  возможными  последствиями представления  недостоверных сведений и о

необходимости   переоформления  документа,   подтверждающего   наличие   лицензии,

в  случае  реорганизации  юридического  лица  в форме   преобразования,  изменения

его  наименования  или  места  нахождения,  изменения  адресов  мест осуществления

лицензируемой деятельности ознакомлен.

Соискатель лицензии

________________________________________________________                      М.П.

 (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

                              (номер доверенности)