Приложение N 1 к Административному регламенту исполнения государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов". Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома цветных металлов"

В департамент предпринимательства

и потребительского рынка  Тульской области

от соискателя лицензии ___________________________________________________________

                       полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________________,

         в т.ч. фирменное наименование,  и  организационно-правовая форма

имеющего место нахождения_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

и контактный адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

государственный   регистрационный   номер  записи  о  создании  юридического  лица

_________________________________________________________________________________,

данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о  юридическом

лице в ЕГРЮЛ _____________________________________________________________________

                      серия,                     номер,

_________________________________________________________________________________,

дата внесения записи, кем выдан

ИНН______________________________________, данные документа о постановке на учет в

налоговом органе__________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________________,

кем выдан

СОНО________, тел. __________________________________,

Заявление

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности ________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

на срок __________ года (лет).

Опись прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида  деятельности,

возможными      последствиями     представления    недостоверных   сведений   и  о

необходимости   переоформления  документа,   подтверждающего   наличие   лицензии,

в случае  реорганизации юридического  лица  в форме преобразования,  изменения его

 наименования   или  места  нахождения,  изменения   адресов  мест   осуществления

лицензируемой деятельности ознакомлен.

Соискатель лицензии

________________________________________________________                      М.П.

 (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

                               (номер доверенности)