Приложение N 5 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома черных металлов"

                                        В департамент предпринимательства и

                                    потребительского рынка Тульской области

от лицензиата  ____________________________________________________________

                полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

__________________________________________________________________________,

     в т.ч. фирменное наименование,  и  организационно-правовая форма

имеющего место нахождения__________________________________________________

___________________________________________________________________________

и контактный адрес:________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

государственный регистрационный номер записи о создании  юридического  лица

__________________________________________________________________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ____________________________________________________________________

                     серия,                            номер,

__________________________________________________________________________,

                дата внесения записи, кем выдан

ИНН_______________________________, данные документа о постановке на учет в

налоговом органе___________________________________________________________

                          серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

                              кем выдан

СОНО__________________________________, тел.______________________________,

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу продлить срок действия лицензии, рег. N _______________________

на осуществление деятельности _____________________________________________

___________________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам) ________________________

___________________________________________________________________________

на срок__________года (лет).

Опись прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С лицензионными   требованиями и условиями   осуществления   данного   вида

деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений

и  о  необходимости   переоформления  документа,   подтверждающего  наличие

лицензии, в случае реорганизации  юридического лица в форме преобразования,

изменения его наименования  или места нахождения,  изменения  адресов  мест

осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________ М.П.

   должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

___________________________________________________________________________

                               (номер доверенности)