Приложение N4 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома черных металлов"

                                        В департамент предпринимательства и

                                    потребительского рынка Тульской области

от лицензиата (фамилия) ___________________________________________________

(имя, отчество) ___________________________________________________________

паспорт: серия _________, номер ___________ выданный "___" ___________ года

(кем) ____________________________________________________________________,

имеющего место жительства (адрес регистрации) _____________________________

___________________________________________________________________________

основной   государственный  регистрационный номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _______________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном

предпринимателе в ЕГРЮЛ____________________________________________________

                                  серия,                  номер,

__________________________________________________________________________,

                дата внесения записи, кем выдан

ИНН_________________________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе_________________________________________________________

                           серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

                               кем выдан

СОНО_______________________________, тел._________________________________,

контактный адрес:__________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу переоформить документ _________________________, подтверждающий

                                       серия и N бланка

наличие лицензии, рег. N ____________________ на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)_________________________

___________________________________________________________________________

в связи с (указать причину переоформления) ________________________________

Опись прилагаемых документов (необходимых для переоформления):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С  лицензионными   требованиями  и  условиями   осуществления  данного вида

деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений

и  о  необходимости   переоформления  документа,   подтверждающего  наличие

лицензии, в случае  реорганизации юридического лица в форме преобразования,

изменения его наименования  или  места нахождения, изменения  адресов  мест

осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________ М.П.

  (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

___________________________________________________________________________

                            (номер доверенности)