Приложение N 2 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома черных металлов"

                                       В департамент предпринимательства и

                                   потребительского рынка  Тульской области

от соискателя лицензии (фамилия) __________________________________________

имя, отчество) ____________________________________________________________

паспорт: серия ________, номер _____________ выданный "___" __________ года

(кем) ____________________________________________________________________,

имеющего место жительства (адрес регистрации) _____________________________

___________________________________________________________________________

основной  государственный  регистрационный  номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя ______________________________,

данные документа,  подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в ЕГРЮЛ____________________________________________________

                                 серия,                    номер,

__________________________________________________________________________,

          дата внесения записи,               кем выдан

ИНН_________________________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе_________________________________________________________

                           серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

                             кем выдан

СОНО_____________________________, тел.__________________________________,

контактный адрес:__________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности ___________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)_________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на срок__________года (лет).

Опись прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С лицензионными   требованиями  и   условиями  осуществления  данного  вида

деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений

и о необходимости   переоформления   документа,   подтверждающего   наличие

лицензии, в случае  реорганизации юридического лица в форме преобразования,

изменения  его  наименования или места  нахождения,  изменения адресов мест

осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

Соискатель лицензии

________________________________________________________ М.П.

  (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

___________________________________________________________________________

                            (номер доверенности)