Приложение N6 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома черных металлов"

                                          В департамент предпринимательства и

                                      потребительского рынка Тульской области

от лицензиата (фамилия) _____________________________________________________

(имя, отчество) _____________________________________________________________

паспорт: серия ____________, номер ___________ выданный "___" __________ года

(кем) ______________________________________________________________________,

имеющего место жительства (адрес регистрации) _______________________________

_____________________________________________________________________________

основной    государственный   регистрационный  номер записи о государственной

регистрации    индивидуального    предпринимателя ___________________________

данные документа,  подтверждающего  факт внесения  сведений об индивидуальном

предпринимателе в ЕГРЮЛ______________________________________________________

                                   серия,         номер,

____________________________________________________________________________,

                дата внесения записи,         кем выдан

ИНН_________________________________, данные документа о постановке на учет в

налоговом органе_____________________________________________________________

                      серия, номер, дата выдачи,

_____________________________________________________________________________

                                 кем выдан

СОНО________, тел.___________, контактный адрес:_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу продлить срок действия лицензии, рег. N_________ на осуществление

деятельности ________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)___________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

на срок__________года (лет).

Опись прилагаемых документов:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

С лицензионными   требованиями  и  условиями   осуществления   данного   вида

деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и

о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в

случае реорганизации юридического лица в форме преобразования,  изменения его

наименования  или  места нахождения,  изменения  адресов  мест  осуществления

лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________ М.П.

  (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

_____________________________________________________________________________

                          (номер доверенности)