Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома черных металлов"

                                        В департамент предпринимательства и

                                    потребительского рынка Тульской области

от лицензиата  ____________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

__________________________________________________________________________,

     в т.ч. фирменное наименование,  и  организационно-правовая форма

имеющего место нахождения__________________________________________________

___________________________________________________________________________

и контактный адрес:________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

государственный  регистрационный номер  записи о создании юридического лица

__________________________________________________________________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ____________________________________________________________________

                    серия,                            номер,

__________________________________________________________________________,

               дата внесения записи,          кем выдан

ИНН_________________________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе_________________________________________________________

                        серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

                                  кем выдан

СОНО______________________________, тел.__________________________________,

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу переоформить документ _________________________, подтверждающий

                                     серия и N бланка

наличие лицензии, рег. N ____________________ на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)_________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в связи с (указать причину переоформления) ________________________________

Опись прилагаемых документов (необходимых для переоформления):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С лицензионными  требованиями  и  условиями   осуществления   данного  вида

деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений

и   о   необходимости  переоформления  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии, в случае  реорганизации юридического лица в форме преобразования,

изменения  его  наименования  или места  нахождения, изменения адресов мест

осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________ М.П.

  (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

___________________________________________________________________________

                          (номер доверенности)