Приложение N 1 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома черных металлов"

                                        В департамент предпринимательства и

                                    потребительского рынка Тульской области

от соискателя лицензии  ___________________________________________________

              полное и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование,

__________________________________________________________________________,

    в т.ч. фирменное наименование,  и  организационно-правовая  форма

имеющего место нахождения__________________________________________________

___________________________________________________________________________

и контактный адрес:________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

государственный регистрационный номер записи о создании  юридического  лица

___________________________________________________________________________

данные  документа,  подтверждающего факт  внесения сведений  о  юридическом

лице в ЕГРЮЛ ______________________________________________________________

                 серия,                             номер,

__________________________________________________________________________,

          дата внесения записи,                  кем выдан

ИНН_____________________________, данные документа о постановке  на  учет в

налоговом органе___________________________________________________________

                            серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

                                     кем выдан

СОНО______________________________, тел.__________________________________,

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу   предоставить   лицензию    на    осуществление   деятельности

___________________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)_________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на срок__________года (лет).

Опись прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С лицензионными  требованиями  и  условиями  осуществления   данного   вида

деятельности,   возможными    последствиями   представления   недостоверных

сведений и о  необходимости   переоформления   документа,   подтверждающего

наличие  лицензии,  в  случае   реорганизации   юридического  лица  в форме

преобразования,   изменения   его   наименования  или   места   нахождения,

изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

Соискатель лицензии

________________________________________________________ М.П.

  (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

___________________________________________________________________________

                          (номер доверенности)