Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты с последующей индексацией гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
с последующей индексацией гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный
донор России", "Почетный донор СССР"

                       В ________________ комитет (отдел) социальной защиты населения

                       департамента социального развития Тульской области

                       от ___________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                       ______________________________________________________________

                           (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

                                   корпус, квартира, дата регистрации)

                       ______________________________________________________________

                       Номер контактного телефона: __________________________________

                       Паспорт: _____________________________________________________

                                            (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                       ______________________________________________________________

                       Дата рождения: _______________________________________________

                                                   (число, месяц, год)

                       С паспортом сверено: _________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить "x"

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ....... чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как .......................................
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате _____________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, _____________________________________________________ коммунальных и других видов услуг, подлежащих
компенсации как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) _____________________________________________________ ненужное зачеркнуть (Постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение (Закон N 228-ЗТО)

с последующим перечислением в кредитную организацию _______________________________________

                                                           (N кредитной организации)

__________________________ на лицевой счет ________________________________________________

                                                             (N лицевого счета)

или почтовое отделение N __________________________________________________________________

Сообщаю  сведения  о  членах моей  семьи,  а  также  иных  лицах,  зарегистрированных  либо

проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "_____" _______________

200__ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степ. родст- ва	Чл. сем. д/суб. ("+")	Совм. хоз. ("+")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен с тем, что:

- обязан в течение десяти дней сообщить в _______________ комитет (отдел) социальной защиты

  населения  департамента социального развития Тульской области об изменениях материального

  положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной

  социальной  помощи  (изменение  состава  семьи,  места  постоянного жительства, временное

  выбытие  членов семьи и изменение доходов членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый

  брак, достижение ребенком установленного возраста и др.) или прекращение ее выплаты;

- в  случае  несообщения  об  указанных  фактах  незаконно  выплаченная  сумма будет с меня

  взыскиваться в установленном законом порядке;

- предупрежден об ответственности за достоверность представленных  мною  сведений, а  также

  документов, в которых они содержатся;

- ежемесячное  пособие  на  детей назначается  сроком на  один год; полный пакет документов

  представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16

  лет.

Согласен  на  проверку  органами социальной  защиты  населения представленных мною сведений

(в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания),

а также  на  использование  представленных  мною  сведений  в  целях  наиболее эффективного

осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною  представлены  следующие  документы,  подтверждающие  материально-бытовое  и семейное

положение:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	Копия паспорта заявителя
2	Справка из ЖЭУ о составе семьи
3	Копия трудовой книжки
4	Копия свидетельства о рождении ребенка
5	Копия справки МСЭ
6	Копия свидетельства о браке
7	Копия свидетельства о расторжении брака
8	Копия свидетельства об установлении отцовства
9	Справка об учебе ребенка
10	Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11	Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
12	Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13	Справки о доходах семьи
14	Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15	Копия документа о праве на льготы
16	Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17	Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
18	Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
19	Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя

Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ___________________________________

аявление N ____________________ и документы гр. ___________________________________________

              (рег. N заявл.)

принял ____________________________________________________________________________________

                                 (дата, подпись специалиста)

проверил __________________________________________________________________________________

                                 (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения____________________________________

___________________________________________________________________________________________

                    (указать меру социальной поддержки)

мне предложено представить следующие документы:

1. ________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _____________ по _________.

В  случае  назначения  ежемесячных  пособий  на  детей  период очередного переоформления  с

____________________ по ______________________________.

В  случае  предоставления  компенсационных   выплат  членам   семей    погибших   (умерших)

военнослужащих и сотрудников  некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов,

содержащих  сведения  о  размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и  других

видов услуг,  представляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.

Дата ____________________________      Подпись заявителя __________________________________

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения

___________________________________________________________________________________________

                    (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ____________ по __________.

В  случае  назначения  ежемесячных  пособий  на  детей  период   очередного  переоформления

 с ______ по ______.

Заявление N ________________________________ и документы гр. ______________________________

                        (рег. N заявл.)

принял ____________________________________________________________________________________

                            (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения____________________________________

___________________________________________________________________________________________

                    (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________________

В  случае  назначения  субсидии   период   очередной   перерегистрации с _______ по _______

В  случае  назначения  ежемесячных  пособий  на  детей   период  очередног о переоформления

с __________ по __________.

Заявление N ________________________________ и документы гр. ______________________________

                         (рег. N заявл.)

принял ____________________________________________________________________________________

                  (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения ___________________________________

___________________________________________________________________________________________

                    (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________________

В случае назначения  субсидии   период   очередной   перерегистрации с _______ по _________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с _______

по _________.

Заявление N ________________________________ и документы гр. ______________________________

                        (рег. N заявл.)

принял ____________________________________________________________________________________

                  (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения ___________________________________

___________________________________________________________________________________________

                    (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________________

В  случае  назначения  субсидии   период   очередной перерегистрации с _______ по _________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с _______

по _________.

В  случае  предоставления    выплат  членам  семей  погибших  (умерших)  военнослужащих   и

сотрудников  некоторых органов  исполнительной  власти  оригиналы   документов,  содержащих

сведения  о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и  других видов услуг,

представляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.

Заявление N ________________________________ и документы гр. ______________________________

                           (рег. N заявл.)

принял ____________________________________________________________________________________

                                 (дата, подпись специалиста)