Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной социальной выплаты лицам, удостоенным почетного звания Тульской области "Почетный гражданин Тульской области" Уведомление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
социальной выплаты лицам, удостоенным
почетного звания Тульской области
"Почетный гражданин Тульской области"

                    В _____________комитет (отдел) социальной защиты населения

                    департамента социального развития Тульской области

                    от _______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

                    __________________________________________________________

                    (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

                    __________________________________________________________

                    корпус, квартира, дата регистрации)

                    Номер контактного телефона: ______________________________

                    Паспорт: _________________________________________________

                    (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                    __________________________________________________________

                    Дата рождения: ___________________________________________

                    (число, месяц, год)

                    С паспортом сверено: _____________________________________

                    (подпись, специалиста)

Уведомление

      Прошу перечислять ежемесячную социальную выплату, установленную в

соответствии с Законом Тульской области от 16 июля  2007 года N 857-ЗТО

"О почетном звании "Почетный гражданин Тульской области" на ___________

_______________________________________________________________________

                            (способ перечисления)

Уведомление N ___________ и документы гр.______________________________

                                               (рег..N заявл.)

принял_________________________________________________________________

                          (дата, подпись специалиста)