Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выплата ежемесячного пособия на ребенка в Тульской области". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата ежемесячного пособия на ребенка
в Тульской области"

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

                                                 В ____________комитет (отдел) социальной защиты населения

                                                 департамента социального развития Тульской области

                                                 от ______________________________________________________

                                                                       (фамилия, имя, отчество)

                                                 _________________________________________________________

                                                  (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

                                                 _________________________________________________________

                                                               корпус, квартира, дата регистрации)

                                                 Номер контактного телефона: _____________________________

                                                 Паспорт: ________________________________________________

                                                               (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                                 _________________________________________________________

                                                 Дата рождения: __________________________________________

                                                                          (число, месяц, год)

                                                 С паспортом сверено: ____________________________________

                                                                              (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
ежемесячное пособие на детей
ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
государственное единовременное пособие при рождении ребенка
областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
материальная помощь при многоплодном рождении (трех и более детей)
ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
единовременное пособие по беременности и родам
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на __. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением в кредитную организацию ____________________________

                                                    (N кредитной организации)

на лицевой счет _______________________________

                      (N лицевого счета)

или почтовое отделение N __________________________________

   Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных

либо  проживающих  со  мной  по  месту  постоянного жительства по  состоянию на

 " ____ " _____________________ 20__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи д/суб. (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в ____________комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Справка подразделения департамента социального развития Тульской области по месту жительства другого родителя (усыновителя) о неполучении им ежемесячного пособия
3. Копия свидетельства о рождении ребенка
4. Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем)
5. Справка о нахождении на обучении в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше шестнадцати лет
6. Справки на каждого члена семьи о заработной плате (доходах) за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячного пособия на ребенка
7. Выписка из решени