Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выплата ежемесячного пособия на ребенка в Тульской области". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата ежемесячного пособия на ребенка
в Тульской области"

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

                                                 В ____________комитет (отдел) социальной защиты населения

                                                 департамента социального развития Тульской области

                                                 от ______________________________________________________

                                                                       (фамилия, имя, отчество)

                                                 _________________________________________________________

                                                  (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

                                                 _________________________________________________________

                                                               корпус, квартира, дата регистрации)

                                                 Номер контактного телефона: _____________________________

                                                 Паспорт: ________________________________________________

                                                               (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                                 _________________________________________________________

                                                 Дата рождения: __________________________________________

                                                                          (число, месяц, год)

                                                 С паспортом сверено: ____________________________________

                                                                              (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
ежемесячное пособие на детей
ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
государственное единовременное пособие при рождении ребенка
областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
материальная помощь при многоплодном рождении (трех и более детей)
ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
единовременное пособие по беременности и родам
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на __. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением в кредитную организацию ____________________________

                                                    (N кредитной организации)

на лицевой счет _______________________________

                      (N лицевого счета)

или почтовое отделение N __________________________________

   Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных

либо  проживающих  со  мной  по  месту  постоянного жительства по  состоянию на

 " ____ " _____________________ 20__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи д/суб. (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в ____________комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Справка подразделения департамента социального развития Тульской области по месту жительства другого родителя (усыновителя) о неполучении им ежемесячного пособия
3. Копия свидетельства о рождении ребенка
4. Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем)
5. Справка о нахождении на обучении в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше шестнадцати лет
6. Справки на каждого члена семьи о заработной плате (доходах) за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячного пособия на ребенка
7. Выписка из решения органа местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
8. Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка
9. Справка из органов загса об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка
10. Сообщение органов внутренних дел о том, что в месячный срок место нахождения разыскиваемого должника не установлено
11. Справка соответствующего учреждения о месте нахождения должника (отбывает наказание, находится под арестом, находится на принудительном лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы или по иным основаниям) и об отсутствии у него заработка, достаточного для исполнения решения суда (постановления судьи)
12. Справка службы судебных приставов о причинах неисполнения решения суда (постановления судьи)
13. Справка паспортно-визовой службы органов внутренних дел о выезде гражданина на постоянное жительство за границу
14. Сообщение Министерства юстиции Российской Федерации о неисполнении решения суда о взыскании алиментов в случае проживания должника в иностранном государстве, с которым у Российской Федерации заключен договор о правовой помощи
15. Справка военного комиссариата о призыве отца ребенка на военную службу
16. Справка военного образовательного учреждения профессионального образования о нахождении на обучении в нем отца ребенка

Дата подачи заявления  _________________      Подпись заявителя   ____________________

Заявление N ___________ и документы гр. ______________________________________________

                          (рег. N  заявл.)

принял _________________________________________________

                 (дата, подпись специалиста)

проверил ________________________________________________

                 (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения _____________________________

______________________________________________________________________________________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1..___________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

3._______ ____________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _________ по _________

В случае назначения ежемесячных  пособий  на  детей  период очередного  переоформления

с ________ по _______

Заявление N __________________ и документы гр.________________________________________

            (рег.  N  заявл.)

принял _______________________________________________________________________________

                           (дата, подпись специалиста)

проверил _____________________________________________________________________________

                           (дата, подпись специалиста)