Приложение N 4 к Положению "О порядке признания граждан малоимущими в целях обеспечения жилыми помещениями по договорам социального найма и организации учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях". Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 4
к Положению
"О порядке признания граждан
малоимущими в целях обеспечения
жилыми помещениями по договорам
социального найма и организации учета
граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Акт обследования жилищных условий гражданина

"__" __________ 20 __ г.

Населенный пункт ___________________________________________________________________

(                                 город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: ________________________________________________________________

Обследовала жилищные условия гр. __________________________________________________,

проживающего в доме N _____, корпус N ________ кв. N ____, ул. ____________________,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

           (наименование собственника: орган местного самоуправления,

                     ведомство, право личной собственности)

состоит из ______ комнат общей площадью _______ кв. м, жилой площадью _______ кв. м.

Размер каждой комнаты _____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м.

Комнаты  ________________  на  _________  этаже в __________________  этажном  доме.

(изолир., смежн.)

Дом ________________________________________________________________________________

              (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ____________________________________________________________________________

                           (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ___________________________________________________________________________

                              (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________________________

(водопровод,   канализация,   горячая   вода,   отопление   (центральное,   печное),

ванная, лифт, телефон)

3. __________________________________________________ - наниматель жилого помещения,

               (Ф.И.О. заявителя)

собственник   жилого  помещения  проживает  в  данном   жилом    помещении   (нужное

подчеркнуть) на основании

____________________________________________________________________________________

____________________________ N __________ от "_____" ____________________________ г.

(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма, иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	С какого времени проживает в данном муниципальном образовании	С какого времени зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные данные о семье заявителя

____________________________________________________________________________________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,  пенсионера,

многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии ______________________

                        ______________________

Глава муниципального образования

Протасовское Дубенского района

_________________________________          Подписи заявителя ________________________

    М.П.