Приложение N 1 к Положению "О порядке признания граждан малоимущими в целях обеспечения жилыми помещениями по договорам социального найма и организации учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" . Заявление

Приложение N 1
к Положению
"О порядке признания граждан
малоимущими в целях обеспечения
жилыми помещениями по договорам
социального найма и организации учета
граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                                                 Главе администрации

                                             муниципального образования Протасовское

                                                                   Дубенского района

                                              ______________________________________

                                              ______________________________________

                                              от __________________________________,

                                                             проживающего по адресу:

                                              ______________________________________

                                              _____________________________________,

                                              телефон ______________________________

Заявление

   Прошу принять меня с семьей из _____ человек: я, ________________________________

_______________________ на учет в  качестве  нуждающихся в жилом помещении из  фонда

 (нужное подчеркнуть):

   - социального;

   Я с семьей из ______ человек: я, ________________________________________________

                                           (указать родственные отношения)

занимаю по указанному адресу _______________________________________________________

                                       (указать тип площади и ее размеры)

Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	ИНН заявителя	Общая площадь без учета балконов, лоджий, веранд и террас

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Заним. общая площадь	Всего человек зарегистрировано по месту жительства

   Кроме того, я, члены семьи: _________________________ имеем на праве собственности

жилую площадь (долю):

   Гражданско-правовых сделок с жилыми  помещениями за последние 5 лет я и члены моей

семьи не производили/производили (подчеркнуть):

   (если производили, то какие именно) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

   Я, члены семьи: _______________________________ подпадаем под следующие категории:

Категории	Роспись гражданина, обладающего льготой
Дети-инвалиды, являющиеся сиротами
Дети-сироты
Инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы
Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС
Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения чернобыльской катастрофы
Инвалиды ВОВ I группы
Инвалиды боевых действий на территориях других государств I группы
Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными
Граждане, уволенные с военной службы
Судьи
Сотрудники милиции
Инвалиды по заболеванию, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 N 817
Граждане, страдающие заболеваниями, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.03.1983 N 330
Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.1928 N 27
Инвалиды ВОВ II и III групп
Инвалиды боевых действий на территориях других государств II и III групп
Инвалиды I группы
Инвалиды II группы
Инвалиды-колясочники
Инвалиды с детства
Семьи, имеющие детей-инвалидов
Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей
Семьи умерших участников ВОВ
Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих
Участники ВОВ
Ветераны боевых действий на территориях других государств
Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Одинокие женщины - участницы ВОВ
Несовершеннолетние узники концлагерей
Необоснованно репрессированные граждане
Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы
Учителя и другие педагогические работники
Медицинские работники
Должностные лица таможенных органов
Одинокие матери
Многодетные семьи
Семьи при рождении близнецов
Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
Спасатели профессиональных аварийно-спасательных формирований
Граждане, возвратившиеся из мест лишения свободы и утратившие единственное жилое помещение
Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном порядке непригодными для постоянного проживания
Другие

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при желании улучшить свои жилищные условия путем предоставления жилого помещения по договору социального найма):

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения
Жилые дома: 1. 2. 3.
Квартиры: 1. 2. 3.
Дачи: 1. 2. 3.
Гаражи: 1. 2. 3.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2. 3.

Указываются основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

N п\п	Вид дохода	Величина дохода (тыс. руб.)
1.	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2.	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. 3.
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (подчеркнуть).

   "__" __________ 200 __ г.                       ________________________________

                                                       (подписи: заявителя и всех

                                                   ________________________________

                                                    совершеннолетних членов семьи,

                                                   ________________________________

                                                                 дата)

   "__" __________ 200 __ г.                       ________________________________

                                                        (подпись сотрудника,

                                                   ________________________________

                                                         принявшего заявление