Приложение N 4 к Положению "О порядке признания граждан малоимущими в целях обеспечения жилыми помещениямипо договорам социального найма и организации учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях". Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 4
к Положению
"О порядке признания граждан
малоимущими в целях обеспечения
жилыми помещениямипо договорам
социального найма и организации учета граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Акт обследования жилищных условий гражданина

"___" ____________ 200__ г.

Населенный пункт _________________________________________________________________

                                (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: ______________________________________________________________

Обследовала жилищные условия гр. _________________________________________________

_____________________________, проживающего в доме N _____, корпус N ______, кв. N

________, ул. ____________________________________________________________________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

     (наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство, право

                                          личной собственности)

состоит из ____ комнат общей площадью _______ кв. м, жилой площадью _______ кв. м.

Размер каждой комнаты _________ кв. м, ________ кв. м, _____ кв. м, _______ кв. м.

Комнаты ________________ на _______________ этаже в ______________ этажном доме.

(изолир., смежн.)

Дом ______________________________________________________________________________

            (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты __________________________________________________________________________

                      (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _________________________________________________________________________

                           (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):_______________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная,

лифт, телефон)

3. ________________________________________________ - наниматель жилого помещения,

    (Ф.И.О. заявителя)

собственник  жилого  помещения  проживает  в   данном  жилом   помещении   (нужное

подчеркнуть) на основании ________________________________________________________

______________________________________ N _____________________ от "___" _______ г.

(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма, иной

                                                                        договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N п / п	Фамилия, имя, отчество	Дата и год рождения	Родствен- ные отношения с заявителем	С какого времени проживает в данном муниципальном образовании	С какого времени зарегистриро- ван в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные данные о семье заявителя

_________________________________________________________________________________

        (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

                             пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии ___________________________

Глава муниципального образования

рабочий поселок Дубна Дубенского района

_____________________________________      Подписи заявителя ____________________

М.П.