Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Тульской области
"О выборах губернатора -
главы исполнительного органа
государственной власти
Тульской области"

                         Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом  на

должность    губернатора    -    главы    исполнительного   органа

государственной власти Тульской области __________________________

__________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося  "______"_______________19____г., работающего_________

__________________________________________________________________

            (должность и место работы, род занятий)

проживающего  в __________________________________________________

------------------------------------------------------------------

|NN|Фамилия, имя,|  Дата  |Адрес|Серия и номер|   Дата   |Подпись|

|  |  отчество   |рождения|     |паспорта или |подписания|       |

|  |             |        |     |заменяющего  |          |       |

|  |             |        |     |его документа|          |       |

+--+-------------+--------+-----+-------------+----------+-------+

|1.|             |        |     |             |          |       |

|2.|             |        |     |             |          |       |

L--+-------------+--------+-----+-------------+----------+--------

     Подписной лист удостоверяю:__________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Кандидат на должность губернатора -

главы исполнительного органа

государственной власти

Тульской области                 _________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись)

____________________

       Дата

Примечание: заполняется только лицевая сторона подписного листа