Приложение 1. Форма заявления на оформлении охранного обязательства

Приложение 1
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Охрана объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры),
местного (муниципального) значения,
расположенных на территории
муниципального образования город Тула"

Форма заявления
на оформлении охранного обязательства

Начальнику управления культуры администрации города Тулы

Ф.И.О. начальника управления культуры

Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

Заявление

Прошу оформить охранное обязательство на объект культурного наследия местного (муниципального) значения:

1. Наименование объекта культурного наследия

2. Адрес объекта культурного наследия

3. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя:

4. Контактная информация (для уведомления о выдаче охранного обязательства и почтовой отправки):

почтовый адрес:

контактный телефон:

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество экземпляров).

Согласен с отправкой охранного обязательства (письма об отказе в оформлении охранного обязательства) обязательства по почте. Согласен на использование персональных данных в рамках оформления охранного обязательства. Согласен на проверку сведений, имеющихся в документах, представленных для оформления охранного обязательства.

Подпись_____________

Дата "___"________________20_ г. *

* Примечание: заявление оформляется рукописным или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.