Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Организация предоставления дополнительного образования по эстетическому воспитанию и художественному образованию детей и молодежи в образовательных учреждениях культуры муниципального образования город Тула". Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация предоставления дополнительного
образования по эстетическому воспитанию и
художественному образованию детей и молодежи
в образовательных учреждениях культуры
муниципального образования город Тула"

                                                        Директору МОУДОД

                                                        ___________________________________________

                                                        (наименование учреждения, Ф.И.О. директора)

                                                        ___________________________________________

                                                        (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                      Заявление

Прошу принять в число учащихся МОУДОД ________________ N _______________ моего ребенка

Фамилия ______________________________________________________________________________

Имя _______________________________ Отчество _________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________________________________,

проживающего по адресу (прописка) ____________________________________________________

_____________________________________________________, тел. __________________________

для занятий на отделении _____________________________________________________________

по классу ____________________________________________________________________________

Медицинских  противопоказаний  для  данного  вида  занятий  нет, о чем свидетельствует

представленная мной медицинская справка.

Сведения о  родителях:

Мать (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность ___________________________________________________

_________________________________________________, тел. ______________________________

Отец (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность ___________________________________________________

_________________________________________________, тел. ______________________________

С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МОУДОД "__________"

и  лицензией  на  право  ведения  образовательной деятельности ознакомлен(а).

В   случае  невозможности  посещения  занятий  (по  болезни,  семейным обстоятельствам

и др.) обязуюсь предупреждать преподавателя или администрацию МОУДОД "____________".

Дата заполнения заявления ___________________________

Подпись родителя ____________________________________