Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выдача удостоверений о праве на льготы бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений о праве на льготы
бывшим несовершеннолетним узникам
концлагерей, гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их
союзниками в период второй мировой войны"

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

В ________________комитет (отдел) социальной защиты населения

департамента социального развития Тульской области

от________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица

__________________________________________________________

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: ________________________________

Паспорт: __________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _______________________________________

(подпись, специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение о праве на льготы бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны в соответствии с постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 7 июля 1999 года N 21 "Об утверждении порядка выдачи удостоверений о праве на льготы бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны".

Представлены следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

_____________________                            ________________________

        (дата)                                           (подпись)

Заявление N  ______________    и документы гр.   ________________________

Принял  _________________________________________________________________

                            (дата, подпись специалиста)