Приложение 1 к Порядку оформления и выдачи ордеров на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории города Ясногорска. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории города Ясногорска

Приложение 1
к Порядку
оформления и выдачи ордеров
на производство земляных
и ремонтно-восстановительных работ
на территории города Ясногорска

Образец

Администрация муниципального образования

город Ясногорск Ясногорского района

Заявка на получение ордера (разрешения)
на производство земляных и ремонтно-восстановительных
работ на территории города Ясногорска

г. Ясногорск                                          "__" _____ 200_ г.

Заказчик (юридическое лицо) _______________(полное название организации,

                                                предприятия, учреждения)

Руководитель ________________ (фамилия, имя, отчество) адрес: __________

тел.: ____________ ИНН ____________________ расч. счет _________________

Банк _______________________ БИК _______________________ корр. Счет М.П.

Заказчик (физическое лицо) ____________________ (фамилия, имя, отчество)

место рождения _____________, дата рождения "__" _____ 200_ г., домашний

адрес ________________, тел. __________:

Паспорт: серия ___________ N _______, дата выдачи ___________, кем выдан

________________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______ N _________,

дата выдачи _________, кем выдано ________________ ИНН _________________

Объект и его назначение ___________________  адрес _____________________

                  (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N _______________________ разработан ____________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта

и других видов работ: Вид работ: _______________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт

(тротуарная плитка) кв. м; газон __________ кв. м; грунт ________ кв. м;

бордюр (поребрик) ____________ шт. Запрашиваемые сроки проведения работ:

                              с "__" _____ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор    с   подрядной    организацией    имеется. Объект    обеспечен

проектно-сметной   документацией,    финансированием    и   материалами.

Гарантирую  восстановление   нарушенного   благоустройства  и соблюдение

сроков  проведения  работ. В  случае  прекращения  работ   (консервации)

по вине  заказчика   или  несоблюдения   подрядной  организацией  сроков

проведения  работ    заказчик    несет  ответственность   за   состояние

благоустройства  на   объекте   и   прилегающей   к   нему   территории.

Об административной ответственности предупрежден.

                                                      "__" _____ 200_ г.

                             ___________________________________________

                            (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.) МП.

Подрядчик (юридическое лицо) ___________________________________________

                  (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель __________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Адрес ______________ тел. ____________ Лицензия N ___________ от _______

действительна до _________ ИНН _________ расчетный счет  _______________

Банк ________________ БИК ________________ корр. сет ___________________

М.П. Подрядчик (физическое лицо) _______________ фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "__" _____ 200_ г.,

домашний адрес ________________________, тел.: _________________________

Паспорт: серия ___________ N ______________ , дата выдачи _____________,

кем выдан ______________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________ N _______,

                                                  дата выдачи _________

кем выдано __________________________________ ИНН ______________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем   соблюдение   сроков   проведения   работ,   восстановление

нарушенного  благоустройства  и  четкое  соблюдение.  Правил санитарного

содержания  и  благоустройства  территории  муниципального   образования

город Ясногорск  Ясногорского района, а также других нормативных актов в

части   внешнего  благоустройства. Об  административной  ответственности

предупрежден.

                                                      "__" _____ 200_ г.

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.) М.П. ______________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

Первый заместитель главы администрации МО город  Ясногорск  Ясногорского

                       района Ф.И.О./ __________________________________

Начальник  сектора  муниципального  хозяйства  администрации  МО   город

Ясногорск Ясногорского района Ф.И.О./ __________________________________

Главный архитектор Ясногорского района Ф.И.О./ _________________________

Начальник ОГИБДД ОВД по Ясногорскому району Ф.И.О./ ____________________

Начальник РЭС "Ясногорскрайгаз" Ф.И.О./ ________________________________

Начальник ЦПУ N 2 Ф.И.О./ ______________________________________________

Начальник Ясногорского участка РЭС./ ___________________________________