Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выдача удостоверения многодетной семьи Тульской области". Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения многодетной семьи
Тульской области"

                      В ________________________ комитет (отдел) социальной защиты

                      населения департамента социального развития Тульской области

                      от__________________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                      ____________________________________________________________

                           (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

                      ____________________________________________________________

                                 дом, корпус, квартира, дата регистрации)

                      Контактный телефон: ________________________________________

                      Паспорт: ___________________________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                      ____________________________________________________________

                      Дата рождения: _____________________________________________

                                                  (число, месяц, год)

                      С паспортом сверено: _______________________________________

                                                     (подпись специалиста)

                                 Заявление

Прошу выдать мне удостоверение многодетной семьи Тульской области в соответствии с

Законом  Тульской  области от  4  декабря 2008 года N 1154-ЗТО "О мерах социальной

поддержки многодетных семей в Тульской области".

Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

___________________          ___________________

(дата)                       (подпись)

Заявление N _______________ и документы гр. ________________

(рег. N заявления) принял___________________________________________________

(дата, подпись специалиста)