Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Положению
"О переустройстве и (или) перепланировке
жилых помещений в муниципальном образовании
Костомаровское Щекинского района"

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

__________________________________________________________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо  арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

__________________________________________________________________________________________________________________

      жилого помещения, находящегося в общей собственности  двух и более лиц, в случае,  если ни  один

__________________________________________________________________________________________________________________

       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических  лиц  указываются:  фамилия,   имя,   отчество,   реквизиты документа,  удостоверяющего

 личность (серия, номер, кем и когда выдан, место жительства, номер телефона; для  представителя физического  лица

  указываются: фамилия, имя, отчество   представителя,   реквизиты личности, которая  прилагается   к   заявлению.

Для юридических  лиц  указываются:  наименование,  о   рганизационно-правовая форма,   адрес   места   нахождения,

 номер телефона, фамилия, имя, отчество   лица,  уполномоченного   представлять  интересы    юридического    лица,

 с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и _..аемого# к заявлению.

 о нахождения жилого помещения:___________________________________________________________________________________

                                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________________________________________________________

                            муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

__________________________________________________________________________________________________________________

                                           квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:__________________________________________________________________________________

Прошу разрешить___________________________________________________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

Жилого помещения, занимаемого на основании________________________________________________________________________

                                                       (права собственности, договора, найма,

__________________________________________________________________________________________________________________

                                        договора аренды - нужное указать)

__________________________________________________________________________________________________________________

Согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)  перепланировки  жилого   помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______200__ г. по "___"_______200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно - строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных   лиц   органа   местного

 самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить      работы     в     установленные    сроки     и    соблюдением   режима     проведения     работ.

Согласие на переустройство и (или) планировку  получено  от совместно  проживающих  совершеннолетних членов  семьи

 нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "______"_________________ ________ N________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личностность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное

 в письменном виде  согласие   члена семьи,  заверенное  нотариально, с  проставлением отметки  об этом в  графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________________________________________________

                (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

 __________________________________________________________________________________________________________________

                перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

__________________________________________________________________________________________на _______________листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)   перепланировки жилого помещения на _____________листах;

3) технический паспорт переустаналиваемого и (или) перепланируемого жилого  помещения    на на _____________листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости ведения   переустройства и

 (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно

 находится, является памятником архитектуры, истории  или культуры) на _______________ листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов семьи нанимателя  на "устройство   и (или)

   перепланировку жилого помещения, на _________ ___ листах  (при   необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________________________________________________

                               (доверенность, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"______"__________________200__ г. __________________  _____________________________________

                  (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"______"__________________200__ г. __________________  _____________________________________

                  (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"______"__________________200__ г. __________________  _____________________________________

                  (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"______"__________________200__ г. __________________  _____________________________________

                  (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

___________________

При пользовании жилым помещением на основании   договора   социального найма заявление подписывается   нанимателем,

 указанным в договоре в   качестве стороны,   при пользовании  жилым  помещением  на  основании договора  аренды -

 арендатором,   при  пользовании  жилым   помещением на   праве   ответственности - собственником  (собственниками)

____________________________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы, представленные на приеме                         "_____"________________200___ г.

Входящий номер регистрации заявления                        N ______________________________

Выдана расписка в получении документов                      "_____" _______________200___ г.

Расписку получил                                            "_____" _______________200____г.

                                                             _______________________________

                                                                   (Подпись заявителя)

______________________________________

    (должность, Ф.И.О. должностного

______________________________________                      ________________________________

      лица, принявшего заявление)                                        (подпись)