Приложение. Заявление об оказании поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства и о включении в реестр получателей поддержки

Приложение
к постановлению
Администрации муниципального образования
Плавский район
от 26 октября 2009 г. N 673

                                                                   Главе администрации

                                                            муниципального образования

                                                                        Плавский район

                                                            __________________________

                                                                     (Ф.И.О.)

             Заявление об оказании поддержки субъекту малого и среднего

          предпринимательства и о включении в реестр получателей поддержки

    В соответствии  с  Федеральным законом   от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего предпринимательства в Российской Федерации", я, _______________________________

                                                               (Ф.И.О., должность) ,

________________________________________________________________________________________

действующий на основании ____________ от _____________ или свидетельства о   регистрации

от __________________________ N ____________________, прошу оказать следующую поддержку:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

                                (указать форму, вид поддержки)

на срок ________________________________________________________________________________

в размере ______________________________________________________________________________

Сообщаю основные сведения (сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства):

1. Полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное наименование,

юридического   лица   или   фамилия,  имя  и  отчество  (если  имеется)  индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2. Почтовый  адрес  (место нахождения)  постоянно  действующего  исполнительного  органа

юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (страна, почтовый

индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт),  улица (проспект,

переулок и т.д.), номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса)):

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________, факс ____________________________,

адрес электронной почты ________________________, адрес сайта в сети Интернет __________

3. Основной государственный регистрационный номер  записи о  государственной регистрации

юридического лица (ОГРН) _________________ или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

4. Идентификационный номер налогоплательщика

5. Средняя численность работников за  200 __год с учетом всех  работников,  в том  числе

работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом

реально   отработанного   времени,   работников   представительств,  филиалов  и  других

обособленных подразделении, _________________ чел.

6. Должность, Ф.И.О. руководителя: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

7. Виды экономической   деятельности,   выпускаемая   продукция,   выполняемые   работы,

оказываемые услуги:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8. Выручка   от   реализации   товаров  (работ, услуг)  без  учета налога на добавленную

стоимость за 200 __ год не превышает:

60 млн. рублей, 400 млн. рублей, 1000 млн. рублей (нужное подчеркнуть).

9. Суммарная  доля  участия  Российской  Федерации,  субъектов   Российской   Федерации,

муниципальных   образований,   иностранных   юридических   лиц,   иностранных   граждан,

общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных  фондов в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде):

не превышает 25 процентов, превышает 25 процентов (нужное подчеркнуть).

10. Доля участия в уставном (складочном) капитале  (паевом фонде), принадлежащая  одному

или  нескольким  юридическим  лицам,   не  являющимся  субъектами   малого  и   среднего

предпринимательства:

не превышает 25 процентов, превышает 25 процентов (нужное подчеркнуть).

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, указанная в заявлении,  является

подлинной  и  может  быть  использована  для целей, предусмотренных  Федеральным законом

от 24  июля 2007 г.  N 209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства  в

Российской Федерации", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 06.05.2008

N 358  "Об  утверждении  Положения  о  ведении  реестров  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства  -  получателей  поддержки  и  о   требованиях   к  технологическим,

программным,   лингвистическим,   правовым   и   организационным  средствам  обеспечения

пользования указанными реестрами".

Обязуюсь письменно сообщать об изменениях в представленной информации в течение  10 дней

с момента наступления таких изменений.

В случае отсутствия необходимых сведений, указанных в  настоящем заявлении,  а также при

обнаружении в них несоответствия обязуюсь представить недостающие сведения.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить.

М.П.     ___________________________   _________________________________________________

            подпись руководителя                           Ф.И.О.

"_____" ______________ 200 ___ г.