Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к решению
Собрания депутатов
МО рабочий поселок Товарковский
Богородицкого района
от 19 ноября 2009 г. N 8-28

__________________________________________________________________________________________

                           (уполномоченный орган)

от_______________________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:_______________________________________________________________

паспорт __________________________________________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________

                                         Заявление

  Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилого помещения

маневренного фонда в связи с______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

         (указать причину выделения жилого помещения маневренного жилого фонда)

Состав моей семьи ________________________ человек:

1. Заявитель _____________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя:

__________________________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________(Ф.И.О.) ______________(Ф.И.О.)

________________(Ф.И.О.) ______________(Ф.И.О.)

________________(Ф.И.О.) ______________(Ф.И.О.)

"______"_______________20_______г. Подпись заявителя ____________________