Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 24 августа 2016 г. N 382 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке
предоставления мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения, коммунальных
услуг и топлива отдельным категориям
жителей Тульской области

(с изменениями от 24 августа 2016 г.)

	В отдел социальной защиты населения
	по			району
		ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"
	от
		(фамилия, имя, отчество)
	(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,квартира)
	Номер телефона:

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с последующим перечислением на почтовое отделение N или в кредитную организацию (банк)

(наименование кредитной организации (банка). N л/счета)

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по состоянию на "__" ___________ 20 __ года в жилом помещении по указанному адресу;

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Отметка о пост/врем регистр.	Степень родства	Примечание

Сообщаю сведения о жилом помещении

Принадлежность жилого фонда		Год постройки
муниципальный		до 1999
частный		после 1999
Вид жилого помещения		Количество этажей в доме
квартира		Количество зарегистрированных
коммунальная квартира		Общая площадь квартиры (дома)
общежитие		Количество комнат
частный дом		Количество этажей в доме

Сообщаю сведения о жилищных условиях (заполняется строго на основании квитанций об оплате жилищно-коммунальных услуг за месяц, предшествующий месяцу обращения за денежной выплатой)

Наименование коммунальной услуги		Наличие услуги да/нет		Поставщик (название организации, управляющей компании, представляющей услугу)		N лицевого счета		Объем потребления коммунальной услуги (показания прибора учета по квитанции)		Тариф коммунальной услуги
1		2		3		4		5		6
Содержание жилья								X
Найм жилья								X
Капитальный ремонт								X
Электроэнергия
Электрическая плита
Электроэнергия одн
Газовая плита
АГВ
Газовая колонка
Централизованное отопление
оплата сезонная
оплата круглогодичная
Холодное водоснабжение
колонка
ванна/душ
унитаз
мойка/раковина
полив
Водоотведение (канализация)
Горячее водоснабжение
Уборка мест общего пользования							X
Холодная вода ОДН							X
Содержание лифта							X
Вывоз мусора							X
Утилизация отходов							X
Печное отопление							X
Баллонный газ							X

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения;

о необходимости в течение десяти рабочих дней сообщить об изменениях обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие (регистрация) членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста, изменение направления выплаты, установка приборов учета и др.);

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет мною внесена либо будет удержана из последующих начислений, либо будет с меня взыскана в установленном Законом порядке;

о сроке выплаты ежемесячной денежной компенсации со следующего месяца после получения сведений от предприятий-поставщиков жилищно-коммунальных услуг.

	Дата подачи заявления						Подпись заявителя
	Заявление N			и документы гр.
			рег.N заявл.					принял
										(дата, подпись специалиста)
								проверил
										(дата, подпись специалиста)