Приложение 3. Форма заявки на участие в открытом городском конкурсе молодых поэтов и прозаиков "Ступени", посвященного 65-летию Великой Победы

Приложение 3
к постановлению
Администрации
города Тулы
от 30 декабря 2009 г. N 4333

Форма заявки на участие в открытом городском конкурсе молодых поэтов
и прозаиков "Ступени", посвященного 65-летию Великой Победы

Номинация___________________________________________________________ _______________

Возрастная категория________________________________________________________________ _

Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________ ______

Адрес (по прописке)________________________________________________________________ __

Паспорт (свидетельство о рождении): серия_____________ N______________________________,

кем и когда выдан ___________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования _______________,

Место учебы (работы) ________________________________________________________________

Посещаемое литературное объединение_________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________________