Приложение 3. Заявление на предоставление путевки в санаторный оздоровительный лагерь по профилю заболевания

Приложение 3
к Положению
о порядке предоставления
путевок в детские оздоровительные
и санаторные оздоровительные лагеря,
работающие в каникулярное время

Директору__________________________

______________________________________

______________________________________

от ____________________________________

_______________________________________

проживающего (ей) по адресу _____________

_______________________________________

паспорт серия_________ номер ___________

кем выдан______________________________

дата выдачи_____________________________

контактный телефон:_____________________

Заявление

Прошу предоставить путевку в санаторный оздоровительный лагерь по профилю заболевания

______________________________________________ в период __________

для моего ребенка _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ___________,

___________________________года рождения, проживающего по адресу:

(указать число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________,

учащегося(ейся) _______ класса _______________ школы.

Дополнительные сведения: ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________ (дата)

____________________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________