Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Тульской области
"О выборах депутатов областной Думы"

                        Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом в

депутаты областной Думы от избирательного округа N  ______________

от областного избирательного объединения (блока)__________________

__________________________________________________________________

  (наименование избирательного объединения, блока избирательных

__________________________________________________________________

объединений)

_____________________________________________________, родившегося

(фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

"______"________________________19____г., работающего_____________

__________________________________________________________________

              (должность и место работы, род занятий)

проживающего в ___________________________________________________

---T-------------T--------T-----T-------------T----------T--------

|NN|Фамилия, имя,|  Дата  |Адрес|Серия и номер|   Дата   |Подпись|

|  |  отчество   |рождения|     |паспорта или |подписания|       |

|  |             |        |     |заменяющего  |          |       |

|  |             |        |     |его документа|          |       |

+--+-------------+--------+-----+-------------+----------+-------+

|1.|             |        |     |             |          |       |

|2.|             |        |     |             |          |       |

L--+-------------+--------+-----+-------------+----------+--------

     Подписной лист удостоверяю:__________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________

             или заменяющего его документа уполномоченного)

________________

(Подпись и дата)

Примечание: заполняется только лицевая сторона подписного листа