Приложение N 3. Акт проверки

Приложение N 3
к постановлению
Главы Администрации
муниципального образования
город Советск
от 21 июня 2010 г. N 6-45

                                                       (Типовая форма)

__________________________                   "__" ___________ 200 _ г.

(место составления акта)                      (дата составлении акта)

                                               _______________________

                                              (время составления акта)

            Акт проверки органом муниципального контроля

        юридического лица, индивидуального предпринимателя

                        N _______________

"__" ___________ 200 _ г. по адресу: _________________________________

______________________________________________________________________

                                     (место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________

______________________________________________________________________

(вид  документа  с  указанием  реквизитов  (номер,  дата),  фамилии,

  имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

     заместителя руководителя органа муниципального контроля,

    издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

   числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: __________________________________________

Акт составлен: _______________________________________________________

______________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) _______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

время)

Дата   и   номер   решения  прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: _________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта  малого

и  среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (в случае,   если  имеется),   должность

     должностного лице, (должностных лиц), проводившего(их)

  проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов,

   экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества

 (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование

экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия,   имя,    отчество   (в случае, если   имеется),   должность

руководителя,   иного   должностного   лица   (должностных лиц)    или

уполномоченного   представителя  критического  лица,   уполномоченного

представителя   индивидуального   предпринимателя,    присутствовавших

при проведении мероприятии по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены    нарушения   обязательных   требований   или  требований,

установленных  муниципальными правовыми актами;

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены   несоответствия   сведений,  содержащихся  в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

- выявлены   факты   невыполнения   предписаний органов муниципального

контроля

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

          (с указанием реквизитов выданных предписаний):

- нарушений не выявлено ______________________________________________

______________________________________________________________________

Запись   в  Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,   проводимых    органами   муниципального   контроля,

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________           ________________________________

  (подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                      представителя юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя,

                                    его уполномоченного представителя)

Журнал   учета    проверок   юридического     лица,    индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами   муниципального    контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________           ________________________________

  (подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                      представителя юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя,

                                    его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: _______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________

С актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" _______________ 20 __ г.  _____________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица

(лиц), проводившего проверку)