Приложение. Анкета

Приложение
к Закону Тульской области
"Об Общественной палате
Тульской области"

                               Анкета

                                                          /-----------\

1. Фамилия  ___________________________________________   | Место для |

   Имя      ___________________________________________   |фотографии |

   Отчество ___________________________________________   |  (3 x 4)  |

                                                          |           |

                                                          \-----------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что

8. Выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших   и  средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10.Опыт работы в   общественной   сфере, перечень занимаемых выборных

должностей___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

11. Домашний   адрес   (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий_____________________________

_____________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________

13. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)_________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.                 Подпись ________________

М.П.                      Фотография и данные о трудовой деятельности

                          соответствуют   документам,  удостоверяющим

                          личность, записям   в   трудовой    книжке,

                          документам об образовании.

"___" ______________ 20__ г. ________________________________________

                                   (подпись, Ф.И.О. руководителя

                             организации или уполномоченного им лица)