Приложение 5. Претензия

Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Осуществление защиты
прав потребителей"

                               Руководителю____________________________

                               ________________________________________

                                   (наименование медицинской

                                       организации, адрес)

                               От______________________________________

                               ________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                               адрес:__________________________________

                               ________________________________________

                                 Претензия

"___"_________201__г. я обратился (ась) в Вашу организацию за оказанием

платной медицинской услуги:___________________________________________,

                                     (указать вид услуги)

которую выполнял работник Вашей  организации. Указанное  обстоятельство

подтверждается  медицинской  картой  больного N_______. Факт заключения

между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги

подтверждается квитанцией от "__"__________201__г. на сумму____________

___________________________________________(__________________) рублей.

    В  соответствии  со ст. 7 закона РФ "О  защите  прав  потребителей"

потребитель  имеет  право  на  то,  чтобы услуги были безопасны для его

здоровья,  однако  в  результате  проведенной операции мне был причинен

вред здоровью:_________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

          (указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)

Данное обстоятельство подтверждается: - справкой ______________________

_______________N______________________________

(наименование медицинского учреждения)

от "__"________201_ г. о  том, что мне  была оказана медицинская помощь

по ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________;

                (указать характер медицинской помощи)

- выпиской  из  медицинской   карты   амбулаторного  больного  того  же

медицинского учреждения.

    В результате  некачественного  оказания медицинской услуги мне были

причинены физические и нравственные страдания. (Далее Вы можете описать

свое  самочувствие,  упомянуть  об  эмоциональном  стрессе; не забудьте

перечислить  все  неудобства,  которые  Вы  испытываете  в   результате

некачественного оказания медицинской помощи).

    В соответствии  со  ст. 15 закона РФ "О  защите  прав потребителей"

моральный    вред,    причиненный  потребителю   вследствие   нарушения

исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите  прав

потребителей,  подлежит  возмещению  причинителем вреда при наличии его

вины.

    Перенесенные мною физические  и нравственные страдания я оцениваю в

_____________________________________(________________________) рублей.

    На  основании  изложенного,  руководствуясь ст. ст. 7, 15 закона РФ

"О защите прав потребителей",

Прошу:

Добровольно выплатить мне компенсацию за причиненный  моральный  вред в

сумме__________________________(______________________________) рублей.

    Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней  с момента

получения настоящей претензии.

"___"_________________201__г.____________/______________

                              (подпись)       Ф.И.О.