Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего (полного)
общего образования, а также дополнительного образования
в общеобразовательных учреждениях"

_________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Заявителя (представителя заявителя)
фамилия _____________________
имя _________________
отчество ______________________
место регистрации:
город ________________________
улица ________________________
дом _________ корп. _________ кв.
телефон _________________
паспорт (или иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ___________ N _____________
выдан _____________________________
____________________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись

Дата	" ___"_________ 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Форма
заявления на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации общедоступного
и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего,
среднего (полного) общего образования, а также дополнительного
образования в общеобразовательных учреждениях"

_________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
Заявителя (представителя заявителя)
фамилия ______________
имя _____________________________
отчество ________________________
место регистрации:
город ______________________________
улица _____________________________
дом _________ корп. _________ кв. ____
телефон ___________________________
паспорт (или иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ___________ N _____________
выдан ___________________________
____________________________________

Заявление

Прошу завершить предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях (нужное подчеркнуть).

Подпись

Дата "__" ___________20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся:__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- Фамилия, имя, отчество (при наличии);

- Домашний адрес;

- Серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность; свидетельство о рождении) (копия);

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ______________

и действует до _____.

(дата)

(дата)

Подпись __________________