Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение 4
к положению
о порядке и условиях
предоставления выкупной цены
или жилых помещений гражданам,
выселяемых из многоквартирных домов
признанных аварийными
и подлежащих сносу
на территории муниципального образования
город Богородицк
Богородицкого района

                                   Главе администрации

                                   муниципального образования

                                   город Богородицк

                                   Богородицкого района

                                    ______________________________

                                    от____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

                                    ______________________________

                                       паспортные данные,

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                                    место фактического проживания)

                          Заявление

В связи с изъятием жилого помещения, расположенного по адресу:____

_________________________________________________________________.

принадлежащего мне на праве собственности в размере_______________

__________________________________________________________________

    (указать размер доли жилого помещения)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(указать  наименование,  номер и дату   решения об  изъятии жилого

помещения)

зарегистрировано__________________________________________________

__________________________________________________________________

       (указать дату регистрации данного решения)

Прошу предоставить________________________________________________

__________________________________________________________________

      (указать выкупную цену или жилое помещение)

__________________________________________________________________

(дата, подпись, расшифровка)