Приложение 1. Жалоба на нарушение требований Стандарта качества муниципальной бюджетной услуги

Приложение 1
к Стандарту предоставления муниципальной услуги
"Организация предоставления общедоступного
и бесплатного дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего (полного) общего
образования по основным образовательным программам"

    (Лицевая сторона)

                                __________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя Комитета образования

                                 __________________________________________

                                 муниципального образования Узловский район

                                 __________________________________________

                                               Ф.И.О. заявителя

                                  Жалоба

                на нарушение требований Стандарта качества

                      муниципальной бюджетной услуги

    Я, ___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________________________,

                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________________

                   (своего или Ф.И.О. лица, которое представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества бюджетной услуги __________________________

__________________________________________________________________________,

допущенное ________________________________________________________________

             (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

    1. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

    2. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (описание нарушения, в т.ч. участники,

                  место, дата и время фиксации нарушения)

    3. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (описание нарушения, в т.ч. участники,

                  место, дата и время фиксации нарушения)

    (Оборотная сторона)

    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

    -  обращение  к  сотруднику  организации,  оказывающей  услугу  _______

(да/нет);

    -  обращение  к  руководителю  организации,  оказывающей  услугу  _____

(да/нет).

    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

    1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ___________________ (да/нет).

    2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя ____________________ (да/нет).

    3.  Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу _____________________ (да/нет).

    4. ____________________________________________________________________

    5. ____________________________________________________________________

    6. ____________________________________________________________________

    Копии  имеющихся  документов,  указанных  в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе

___________ (да/нет)

    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан ________________________________

______________________________________ подпись

дата выдачи __________________________

контактный телефон ___________________

дата