Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых помещений
для временного проживания
по договорам найма жилого помещения маневренного
фонда на территории муниципального образования
рабочий поселок Товарковский Богородицкого района"

Главе администрации

муниципального образования

рабочий поселок Товарковский

Богородицкого района

___________________________________

(Ф.И.О.)

Ф.И.О. заявителя_____________________

Паспортные данные___________________

_____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства________________

_____________________________________

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилого помещения маневренного фонда в связи с (указать причину выделения жилого помещения маневренного жилого фонда)___________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

Состав моей семьи _________человек:

1. Заявитель________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)_________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

(Ф.И.О.)____________________________________________________________ _______________

________________

_____________

(подпись)

(Ф.И.О.)____________________________________________________________ _______________

________________

__________________

(подпись)

Подпись заявителя

"_______"_________201______г.