Приложение N 3. Заявка на предоставление государственной поддержки для реализации инвестиционного проекта

Приложение N 3

к постановлению
администрации Тульской области
от 7 июня 2011 г. N 458

Заявка
на предоставление государственной поддержки
для реализации инвестиционного проекта

1. Общие сведения о проекте, претендующем на получение бюджетных ассигнований бюджета Тульской области, Инвестиционного фонда Российской Федерации (далее - проект):

1.1. Наименование и статус (региональный, муниципальный) проекта:

____________________________________________________________________ ________________

1.2. Цель проекта: ____________________________________________________________________

1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию (строительству, реконструкции, техническому перевооружению) в ходе реализации проекта:

N п/п	Наименование объекта капитального строительства	Технические характеристики	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января года подачи заявки	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января прогнозного года	Источник финансирования	Право собственности

1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи приоритетам социально-экономического развития Российской Федерации, Тульской области, муниципального образования Тульской области и государственного инвестирования на среднесрочную перспективу:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

1.6. Показатели социальной эффективности проекта, включая повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте:

____________________________________________________________________ ________________

1.7. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего финансового года, с учетом НДС), из них:

1.7.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом НДС) млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

Источники финансирования:	Год 1	---	Год N	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации (для регионального проекта)
бюджетные ассигнования бюджета Тульской области
средства муниципального бюджета

1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января прогнозного года, с учетом НДС) млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

Источники финансирования:	Год 1	---	Год N	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации (для регионального проекта)
бюджетные ассигнования бюджета Тульской области
средства муниципального бюджета

1.8. Форма предоставления государственной поддержки _____________

1.9. Обоснование невозможности реализации проекта без государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области, Инвестиционного фонда Российской Федерации (для региональных проектов):

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

1.10. Форма реализации проекта (новое строительство, реконструкция или техническое перевооружение действующих производств):

____________________________________________________________________ ________________

1.11. Количественные критерии эффективности проекта:

финансовой эффективности ___________________________________________________________

бюджетной эффективности ____________________________________________________________

экономической эффективности ________________________________________________________

2. Муниципальный район (городской округ) Тульской области: _____________________________

____________________________________________________________________ ________________

2.1. Наименование: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

2.2. Глава администрации муниципального района (городского округа) Тульской области:

____________________________________________________________________ ________________

2.3. Контактное лицо, координаты:

____________________________________________________________________ ________________

3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта:

____________________________________________________________________ ________________

3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора проекта:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта:

____________________________________________________________________ ________________

3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта ___________________________________

____________________________________________________________________ ________________

3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта:

____________________________________________________________________ ________________

Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на ___ л.

Глава администрации

муниципального района

(городского округа) Тульской области __________ ____________

МП