Приложение N 1. Отчет о результатах деятельности учреждения здравоохранения и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества

Приложение N 1
к Порядку составления и утверждения Отчета
о результатах деятельности муниципальных
учреждений здравоохранения муниципального
образования Заокский район и об использовании
закрепленного за ними муниципального имущества

Утверждаю

___________________________________________

(должность)

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего функции учредителя)

________________________________________________________

______________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20__ г.

Отчет
о результатах деятельности учреждения здравоохранения
и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества

________________________________________________________

(наименование учреждения)

за ____________________________________

(отчетный период)

"____" ____________ 20__ г.

(дата составления документа)

Раздел 1. Общие сведения об учреждении

1.1. Перечень видов деятельности, осуществляемых учреждением ______________________

1.2. Перечень услуг (работ), оказываемых потребителям за плату ________________________

1.3. Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых учреждение осуществляет деятельность _______________________

1.4. Количество штатных единиц учреждения:

Показатель	Единица измерения	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Количество штатных единиц (количественный состав, квалификация сотрудников)	ед.

1.5. Средняя заработная плата сотрудников учреждения:

Показатель	Единица измерения	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Среднемесячная заработная плата работников	рублей

Раздел 2. Результат деятельности учреждения

2.1. Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов:

Показатель	Единица измерения	Отчетный год к предыдущему году
Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов	%

2.2. Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей _________________________________________________________________________ ______________

2.3. Изменение дебиторской и кредиторской задолженности в разрезе поступлений:

Показатель	Единица измерения	Отчетный год к предыдущему году
Дебиторская задолженность	%
Кредиторская задолженность	%

2.4. Количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения:

Виды услуг (работ) учреждения	Единица измерения	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения по видам услуг (работ)	В том числе платными услугами (работами)
	чел.

2.5. Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям:

Виды услуг (работ) учреждения	Единица измерения	Цены (тарифы) на платные услуги для потребителей
		год, предшествующий отчетному	отчетный год
	руб.

2.6. Доходы, полученные учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ):

Показатель	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Доходы от оказания платных услуг, тыс. рублей

2.7. Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры _________________________________________________________________________ _____________

2.8. Учреждение дополнительно указывает:

Показатель	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Сумма кассовых поступлений, тыс. рублей
Сумма плановых поступлений, тыс. руб.
Сумма кассовых выплат, тыс. руб.
Сумма кассовых выплат, тыс. руб.

Раздел 3. Об использовании имущества, закрепленного за учреждением

N п/п	Отчетные сведения, единица измерения	На начало отчетного периода	На конец отчетного периода
1	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, тыс. руб.
1.1	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду, тыс. руб.
1.2	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование, тыс. руб.
2	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, тыс. руб.
2.1	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду, тыс. руб.
2.2	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование, тыс. руб.
3	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, тыс. руб.
3.1	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду, тыс. руб.
3.2	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование, тыс. руб.
4	Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, ед.
5	Объем средств, полученных от распоряжения имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления, тыс. руб.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Учреждения дополнительно указывают:

N п/п	Отчетные сведения, единица измерения	Отчетный период
1	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением за счет средств, выделенных учреждению на указанные цели, тыс. руб.
2	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, тыс. руб.
3	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, тыс. руб.

Руководитель учреждения _____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.