Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к Стандарту качества муниципальных услуг
в сфере физической культуры и спорта

____________________________________

(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

от

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________________________,

(индекс, город, улица, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _________________________,

допущенное ________________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)

Для подтверждения представляемой информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы ________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу ___________________ (да/нет)

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе

______ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________

паспорт серия _______ N ___________

выдан ___________________________

_________________________________

дата выдачи _____________________ подпись

контактный телефон ______________

дата