Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований регламента по предоставлению услуги

Приложение N 3
к административному регламенту оказания
муниципальной услуги по предоставлению гражданам
дополнительного образования муниципальными образовательными
учреждениями дополнительного образования детей
на территории муниципального образования Заокский район

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований регламента по предоставлению услуги

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу

____________________________________________________________________ ______,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени

____________________________________________________________________ _______

(своего или Ф.И.О. лица, которое представляет заявитель)

на нарушение Регламента по предоставлению услуги __________________________

____________________________________________________________________ ______,

допущенное

____________________________________________________________________ _______

(наименование учреждения, допустившего нарушение Регламента)

в части следующих требований:

1. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(описание нарушения, в т.ч. участники, место,

дата и время фиксации нарушения)

2. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(описание нарушения, в т.ч. участники, место,

дата и время фиксации нарушения)

3. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(описание нарушения, в т.ч. участники, место,

дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ____________

(да/нет)

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ___________

(да/нет)

Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются

следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ____________ (да/нет)

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя ____________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,

оказывающего услугу ____________ (да/нет)

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

6. ________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. п. 1 - 3, прилагаю к жалобе

____________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________________________________________

паспорт: серия _________________ N ____________________________________

_______________________________________________________________________

выдан _________________________________________________________________

дата выдачи ___________________________________________________________

подпись ________________________ дата "_____" ________________ г.

контактный телефон _________________________