Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В ________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ _______

жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________ _______

собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ _______

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________ _______

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ______,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______________

200_ г. по "__" _________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в __________ __дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

____________________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. (дата)

_________________ ________________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. (дата)

_________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. (дата)

_________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. (дата)

_________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме              "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления          _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                                    "__" ________________ 200_ г.

                                              N _______________

Расписку получил                              "__" ________________ 200_ г.

                                              _____________________________

                                                   (подпись заявителя)

______________________________________

           (должность,

______________________________________                  ___________________

       Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

       принявшего заявление)